2005年6月，卫生部政策法规司司长刘新明在一次论坛上讲：“市场化并非医改方向。”7月，国务院发展研究中心在一份名为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告中说“目前的医疗卫生体制改革基本不成功”。9月，联合国开发计划署驻华代表马和励指出，联合国有个小组最近做了一个有关中国卫生保健制度的调查，结论是医改并不成功；中国医疗体制并没有帮助到其最应该获得帮助的群体，特别是农民。

10月26日，卫生部有关负责人打破沉默，表示：“卫生部从未表态说过医疗改革不成功，也不同意医疗改革不成功的说法。”11月，又有卫生部负责人表态：“不要争论医改是否成功。”

然而，社会公众却发出了完全不同的声音。在人民网与《人民日报》国内政治部联合推出的“两会民意调查·百姓关注热点”调查活动中，“解决看病难，建立健全医疗保障体系”这个话题，在网友投票中排在“社会公平”、“腐败”、“教育”之后，位列第四。

一位网友尖锐地发问：“为什么现在各级政府只注重招商引资和财政收入，而不注重大多数穷苦人的生计和财政是如何支出的？国企改革吃亏的(是)占大多数的国企职工，教育产业化和医疗产业化吃亏的也是占大多数的工人、农民和小职员等穷人……”

还有网友提出：“我国当前最急需解决的是什么？依我看，首先是'看不起病’，其次是'上不起学’。望两会'提出建议’，在两年内予以解决!”

那我们的医疗改革到底怎样了？还是让数字来说话。

在我们的《中国统计年鉴》中，与医疗领域相关的数据少之又少。感谢卫生部网站，它公布了《2004中国卫生统计年鉴》，提供的数据让我们可以对中国的医疗领域作一些初步的整体观察。

医疗卫生支出：谁的责任？

医疗投入到底应是谁的责任？理论界莫衷一是。每种理论都能找到一些国家的案例作为自己的依据。

《2004中国卫生统计年鉴》的附录2-2“主要国家卫生资源状况”，提供了各主要国家公共支出与个人卫生支出各自占GDP的百分比，我们可以据此算出各国的公共支出/个人卫生支出(见图一)。

与世界各国相比，我国的公共卫生支出明显偏低。

当然，这个比例可能与经济发展程度相关，虽然2004年我国GDP已经达到世界第六位，但人均值依然偏低。好在附录2-2同时列出了各国的人均GDP，让我们可以分析二者的相关性(见图二)。

各国数据显示，随着人均GDP的上升，公共卫生支出在卫生总支出中的比重有明显的上升趋势。

值得注意的是：在与我国人均GDP不相上下的诸国中，我国的公共卫生支出所占比例最低。

这一状态是怎样形成的？《2004中国卫生统计年鉴》表4-1“卫生总费用”中显示了1978年以来卫生总费用构成的演变(见图三)。

在这段GDP高速上升的年代里，与国际比较揭示的趋势相反：公共卫生费用所占比重非但没有上升，反而持续萎缩，导致个人卫生负担急剧增加。

评价医疗改革成功与否，这是第一个不可回避的基本事实。

政府卫生投入：与GDP同步？

“主要国家卫生资源状况”给出了各国公共卫生投入占GDP的比重(见图四)。可以看出，中国明显偏低。分析公共卫生支出与人均GDP的关系(见图五)，可见随着人均GDP的上升，公共卫生支出在GDP中的比重明显上升。在与我国人均GDP大体相当的诸国中，我国的该项比重仅高于少数国家，而明显低于大多数国家。

1984年，世界银行对中国进行了经济考察，在其准备的一份背景资料《老年化：经济发展和社会保险在中国》中提醒我们：“要求的变化将使中国国民总产值中用于医疗卫生的比例越来越大。根据国际经验，这种费用的增加将比人均收入的增加高2%。”

由《2004中国卫生统计年鉴》表4-2“政府预算卫生支出”可算出政府预算卫生支出/GDP(见图六)，显示随着人均GDP的上升，政府预算卫生支出占GDP的份额不升反降。

评价医疗改革成功与否，这是第二个不可回避的基本事实。

政府预算卫生支出：向谁倾斜？

在《2004中国卫生统计年鉴》表4-2中，政府预算卫生支出被分解为：卫生事业费、中医事业费、药品监督管理费、计划生育事业费、高等医学教育经费、医学科研经费、预算内基建经费、卫生行政管理费、政府其他部门卫生支出、行政事业单位医疗经费。从1978年起，政府预算卫生支出结构变化“意味深长”(见图七)：有可能为社会公众普遍享用的“卫生事业费”，1978年其比重为61.43%，2002年降至38.36%，到2002年仅回升到40.54%，收缩了约1/3。

而用于政府内部人员的“行政事业单位医疗经费”，1978年比重为14.33%，1997年升至30.52%，到2002年仅回落到27.86%。从《中国劳动统计年鉴(1999年)》查到，1988年，全国享受公费医疗人数为1.53亿人。到2005年，据卫生部部长高强在中国医院协会报告会上称：享受公费医疗的公务员和事业单位职工为5000万人。(《中国青年报》2006年2月20日)

在医疗改革中，这个群体的规模收缩到原有的1/3以下，而在政府预算卫生支出中，占用的比重却放大了一倍!这个不到全国人口4%的人群，直接消耗了约三成的政府预算卫生支出。

其结果是整个社会医疗保障覆盖水平下降，卫生部卫生统计信息中心主任饶克勤在《“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择》中给出了城乡居民各种医疗保险覆盖情况(见表一)。可见，医疗保险的覆盖范围大幅度萎缩，同时，卫生资源高度集中于城市人口。而在城市人口中，又高度集中于高收入人群，饶克勤给出的数据显示了这一态势(见图八)。

《2004中国卫生统计年鉴》表4-7-2“2003年卫生部门五级综合医院收入与支出”，从另一个角度给出了卫生资源的分布情况：我国的医疗机构分为：中央属、省属、省辖市属、地辖市属、县属五类。主要面向广大农村人口的显然是县属机构，它共有2238个，占医疗机构总数的46.83%，然而它的“业务支出”仅占全国的17.01%。至于原来直接面对农村人口的“公社卫生院”，在这个统计中已找不到踪影。

政府预算卫生支出来源于社会，是社会委托政府用于全国社会的医疗卫生费用，而医疗改革的结果，使这笔费用越来越集中于极少数人群，医疗保险的覆盖范围大幅度萎缩。

评价医疗改革成功与否，这是第三个不可回避的基本事实。

战略选择：利润极大化？

卫生部部长高强指出，政府举办公立医院的初衷，“肯定不是让它为政府挣钱，而是为群众提供廉价有效的医疗服务”。

然而，根据《2004中国卫生统计年鉴》表4-7-1“卫生部门综合医院收入与支出”，2003年医院总收入中，来自财政的部分占7.49%，而来自“业务收入”的占92.25%。

这样的收入格局，让医院如何不去追求利润极大化？

由表中“药品收入”、“药品支出”计算出的药品利润率逐年大幅上升，远高于国家规定的15%(见图九)。

于是，大处方、大检查、滥用抗生素就成了普遍现象。据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，这一比例在大多数国家仅有15%～40%。由于大处方，我国卫生费用的12%～37%都被浪费掉了。(《中国青年报》2005年7月29日)

而这一切发生在公费医疗仅覆盖不到4%的人口，社会医保在城市仅覆盖43%、在农村仅覆盖3.1%的环境下。于是，百姓的腰包成了医疗系统主要的利润来源。

更为要命的是，医疗系统追求利润极大化，不是在公平竞争的法制环境下，而是在行政垄断环境下。

在庞大的美国医药市场上只有约200家流通企业，大的供应商不到10家；而中国有17000家流通企业、6700家生产企业。按理，如此激烈的竞争，不可能让药价高涨。

但药品从厂家到病人手中，这一路却并非都是竞争性环境。

首先是上市权。在中国药监局里，药典委员会制订新药国家标准，药品注册司负责新药审批，这是新药上市的必经关口，对企业拥有生杀大权。2004年，美国FDA仅受理了148种新药申请，而中国药监局受理了10009种，是美国的68倍。如此激烈的竞争，使企业不惜巨资打通上市渠道。而这成本最终都要病人买单。

其次是定价权。药品集中招标制度本意在遏制医疗腐败，而实行结果，在医院和药厂之间平白增加了招标公司、药品经销商等许多中间环节，他们都需要利润。国家定价事实上远高于出厂价，2005年7月13日至15日，国务院纠风办与九省、市纠风办和卫生厅(局)有关负责人会聚郑州召开的座谈会上透出明确消息，药价虚高的重要原因是国家定价部门对药品出厂时的价格核定水分太大。如某制药厂生产的抗病毒类白介素冻干粉剂，出厂价仅3.5元，而国家为其核定的零售价却为70元。武汉某制药厂生产的注射用更昔洛韦，出厂价仅5.8元，而国家为其核定的零售价为218元。(《郑州晚报》2005年8月4日)

其次是处方权。我国正规医疗机构以国有为主，进入门槛极高，缺乏行业竞争。以大处方、大检查牟利，不会受到行业竞争的制约。笔者就有过这样的亲身体验，某三甲医院给出的治疗方案，就效果/成本比而言，远不及某家药店里的坐堂医生。

事实上，正是不受社会监督的行政垄断，造就了医药领域内的既得利益共同体。

2005年7月8日，国家食品药品监督管理局医疗器械司原司长郝和平涉嫌受贿被检察机关刑事拘留；2006年2月13日，注册司司长、中国药学会秘书长曹文庄，注册司助理巡视员、注册司化药处原处长卢爱英，国家药典委员会秘书长、中国药品生物制品检定所原副所长王国荣等数位司局级干部以及三位药品注册司的处级干部被有关部门带走，其中一些人已被北京市西城区检察院刑事拘留。

药监局高层地震，揭开了我国医药系统既得利益集团的灰幕。

评价医疗改革成功与否，这是第四个不可回避的基本事实。

对医疗改革的再思考：公开而理性的讨论有效的社会制衡机制

我们已经在“不争论”的氛围中行进了20多年，“闷声发大财”取代了对社会整体利益乃至整体安危的思考，其结果现在已尽人皆知。

事实上，改革初期就有人提醒过我们。

1984年，世界银行《中国卫生部门报告》在盛赞中国卫生领域取得的成就时，已不无忧虑地指出：“中国正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略(包括预防、实用技术的医疗、康复和人文关怀)。”

1992年，世界银行撰写出版的《中国卫生模式转变中的长远问题和对策》认为：经过十几年改革，在中国的很多地区，某些疾病流行的下降速度是缓慢的，有的甚至是在上升。造成这种状况并加剧其对穷人影响的因素是经济发展的不平衡，用于卫生保健的公共资金相对减少，以及大多数卫生保健服务的私有化。中央和省级的计划部门继续优先增加对医院的投资，卫生总费用的格局并没有完全支持“预防第一”和“人人健康”的全国性政策目标。文中还明确提出：

中国人民未来的健康将主要取决于以经济上有效而且平等的方式来改善健康状况的公共政策。重新分配卫生总开支，使更多的开支费用来自公共(政府)来源，用于公共需要，就像中国过去所做的那样。

1994年，世界银行发表《1993年世界发展报告(向卫生投资)》，指出：

中国当前面临的三个挑战十分严峻。它们是：

(1)全国卫生事业的支出中，用于预防的公共费用正在令人震惊地下降，越来越多的人不得不自费支付健康保健费用。重医轻防将导致中国丧失40多年来在卫生事业上取得的异乎寻常的成就；

(2)中国正在面临老龄化的新压力，如不改变当前不合理的卫生保健模式，到2000年，卫生保健费用将由现在占国民生产总值3.2%上升到10%，到2030年会达到25%，这是绝对承受不了的；

(3)中国还有近1亿贫困人口没有享受到卫生服务，而大量的卫生资源正在不合理地向城市大型医院集中。应该有的放矢，将有限的卫生资源用到最需要的人群身上。

2000年，WHO对191个成员国的卫生总体绩效评估排序，中国列144位；在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国列188位，在191个成员国中为倒数第4。

这就是“不争论”的结果。

好在政府已经意识到了问题的严重性。

2002年10月，全国农村卫生工作会议首次提出“要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。当时设定的目标是，“到2010年基本建立起农村合作医疗制度”。2005年8月10日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议，将基本建立起农村合作医疗制度的时间提前到2008年。

2006年2月21日，国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出：“到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。”

这是我国医疗领域战略选择的重大转变。

要成功实现这种转变，不能忽视两个基本前提。

其一，公开而理性的讨论。

以农村新型合作医疗为例，它的筹资水平、医疗费用减免的范围和标准等规则，都必须基于深入的调查研究和科学的测算，即所谓开展基线调查，再根据所得资料制定科学合理的方案。类似问题在整个医疗保障领域比比皆是。没有理性的态度、深入的调查、科学的测算、社会公众的广泛参与，靠少数人关起门来搞方案，结果看似有理的设计，经不起实际运行的检验，这样的教训难道还少吗？至于隐藏在具体措施背后的价值取向，更需要通过公开而理性的讨论厘清。

其二，有效的社会制衡机制。

我们过去设置的许多机制，其出发点都是提高效率、遏制腐败。而其运行结果，却往往为腐败和低效率制造了温床。历史的教训反复提醒我们，单一的行政监督，其效果非常有限，它在浪费大量社会资源的同时，害了一大批干部。建立有效的社会制衡机制，是保障医疗改革少走弯路的必要前提。

而这两方面正是民意代表理应认真关注的。